Match经 ✪ 前传 | 2016年美国住院医师内科program（by 刘雨洲）
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《Match经前传》是百歌医学的一个传统项目。在每年match结果出来之前，由本年一位具有代表意义的、初次参加美国住院医师Match的CMG，把在整个match过程中遇到的系统性、方向性的新问题进行罗列，提出观点和探索答案。
不像多数知道了结果之后的《Match经》，总会出现的流水账或者“成功者的侃侃而谈”，所有的《Match经前传》中，因作者还不知道自己Match的结果，文中充满浓烈现实感和危机感，赋予了这种探索性的文章具有非常高的启蒙研究价值，为不断提升的#match量表#提供了珍贵的素材！
小编在感谢我们的作者刘雨洲的同时，也谨以此文向参加2016年match的广大CMG们，致以最真切的祝愿！愿好梦成真！
2016年是《JAMA末日说》（2012年文章）中后的第一个match年...
最近两年在其他国家IMG赴美数量逐年递减的大背景下，CMG占match的IMG比例却在强势攀升...
如今，在越来越多的年轻CMG成功赴美行医的大环境下，我们期待着新一轮的突破...
不少在读这篇《Match经前传》的人，可能会担心再过几年，我还有机会去美国做住院医吗？
张凌欣师姐在她的《Match经前传：2014年病理科（by 张凌欣）》（http://bug-online.org/usmle-exp/match/18055/ ☜长按链接→选择复制→打开）中已经提到了，2016年不会是末日，但她凭借当时的数据无法推断2020年会不会是末日。最近，新英格兰医学刊登了一篇《why a GME squeeze is unlikely》来抚慰心情动荡不安的美国医学生们。
其背景原因，也这些年医学院扩招，但来自Medicare的GME funding却不见涨，美国医学生（AMG）们一直惴惴不安地担心着，尽管有住导(PD) 与医学院院长（dean）们如干爹干妈般的特殊照顾，自己可能还是match不上一个住院医师职位，上医学院背的几十万债还不出来，可就惨了！
NEJM有理有据地在文中表示：“这不可能发生！”
虽然来自Medicare的GME funding的确没有涨，但是，Affordable Care Act Primary Care Residency Expansion Program（Obama Care）和Veteran Health Administration、Teaching Health Center GME program却在这两年不断给住院医师培训投钱，以致于毕业生数与项目职位数的绝对值变化并不大。
笔者在这里来简略介绍下：
Veteran Health Administration，是负责美国退伍老兵的医疗健康。美国有大量的top university program会在VA hospital轮转。对于项目而言，在VA hospital的轮转是让住院医生学习医院质控的良好机会。一般，去VA hospital看病的退伍老兵，健康及经济状况都不会太好（因为VA hospital是免费的，有钱的老兵肯定花钱去更好的医院了），VA的轮转相当于是公立医院轮转。又因为一般top university program所在的医院都是高大上医院，因此通过VA的轮转可以让住院医生获得不同阶层人群身上的疾病处理的机会。当然，住院医师项目派人给VA hospital干活，那Veteran Health Administration掏钱是没二话的。
ACA Primary Care Residency Expansion Program：ACA = Affordable Care Act，又称Obama Care，致力于提高初级医疗，提倡扩大医保覆盖面积，从而减少可预防的急诊病例数。为了进一步鼓励并培养Primary Care Physician，ACA特别设立了一个Primary Care Residency Expansion Program来资助那些有志于促进primary care 的住院医师项目。它也往住院医师培训投钱。
除此以外，因为美国医学院的压力，ACGME也相对放宽了对医院自筹经费开设的职位的审批。
所有这些经济上的有利因素加在一起，使得预计到2023年，依旧可以至少保持4500个职位给IMG们。
你可能会说，那2015年的NRMP main match中总共招收了6800个IMG呢~4500个职位毕竟还是少了呀~。
但我们这里要考虑，AMG中有不少学霸是非骨科、眼科不去，也存在什么科室都不要的真学渣（笔者当年考CS遇到个路易斯安那州某医学院的AMG妹子fail了两次CS）。2015年的match中分别有7%的MD和16%的DO折戟，这其中能够和我们现在构成直接竞争的MD人群中，就有人数总和达到了1300多的人没有match上。而这些没有match上的人其实就是被AMG和IMG同时挤掉的。
综上所述成为两个观点：
之前看似的“职位减少”是因为扩招后毕业人数多了，侵占了这个虚拟的按照钱数推算出来的位置数。但因为如今其他本来没有计算到的新资金支持，实际变化不大；
只要扩招就可能会产生学渣，天朝如此，美国也一样。职位并非一定是要留给AMG学渣的，我们IMG人群中的佼佼者，在食物链的位置会上浮；
上图摘自此文，可以看到黄线是GME职位数，蓝线是美国医学生毕业数，两条线基本是一个平行关系，没有下面蓝色线向上突破相交的趋势。因此，只要美国物价维持稳定，美国经济继续这样发展，广大CMG可以放心大胆地接着考，今年是2016年，还有至少8年的稳定安全期可以从容match。
一般来说，从复习USMLE到成功match的周期是2-3年，所以就算从现在着手，全部完成之后仍然有5-6年的大环境依然是稳定安全的。
另外，从今年开始，AOA（DO住院医项目，原本只有DO可以参加）与ACGME（MD项目，一直是DO，MD以及IMG都可以参加）将开始合并项目，预计在3-4年内将完成所有合并。届时，原来只对DO开放的住院医师项目也将对IMG开放了，也就是说住院医师位置进一步增多。这看似是一个利好，但相对来说混杂因素略多，具体是利好，还是冲击，有待进一步观察。
每年我们都会老生长谈地谈，哪些因素可以帮助CMG们最终走向成功？
大致是：毕业年限 > 考试分数 >=推荐信 > 临床经验 > 绿卡，其他的一些不确定性因素，包括既往的科研成就，在美国建立起的人脉关系等等。咱们新一代CMG由于毕业年限都很短；临床经验都很有限，而且往往被推荐信体现；绿卡方面也是原本有的就有，原本没有的就没有。
所以这个顺序对于新一代CMG，就迅速简化成我们现在熟知的：考试分数 >= 推荐信。
然而，即使知道了这些因素，我们每年也在纠结：申请的那么多项目中，我们明明毕业年限，成绩都达标了甚至远远超标了，为什么我们却还总是收拒信？而不少印度巴基斯坦毕业生或者加勒比医学生却可以拿到这些项目的面试。
而其中有一个因素我们讨论得比较少：毕业医学院。毕业医学院这一因素又可以细分为两部分：
项目对医学院的熟悉度
医学院在学术上的声誉
我在美国长达8个多月的实习见习经历中，有过两次机会和住院医师培训住导（program director, PD）坐下来一对一的谈心，聊他们的各自项目的选拔标准。有趣的是，他们都一致提到了：“毕业学校是他们选择面试者的最重要因素之一！”
这简直就是赤裸裸的“出身论”啊。。。
我们一起来分析一下这句话：【毕业学校】是他们【选择面试者】的【最重要因素之一】
抛开发展中国家医学院的招生现状不论，我们只看绝大多数发达国家，医生行业是精英人群甚至贵族人群聚集的行业。进入医学院就意味着步入了这个人群。这些国家里，医学院的门槛，是“学霸（成绩好）、家庭环境优越（医学院学费极高还没有啥奖学金）、社会关系和口碑良好（没有不良社会记录，都是好评的公益活动）”，换句话说，是“品学兼优口碑甚好的富二代”，用这样一个堪比“选太子”的标准，西方医学院招生的标准可见一斑。
如果一个医学院都是这样的人聚集在一起，同时提供了很好的医学教育，那么从这里选住院医师的面试者，难道不是最佳最省力的选择方式吗？如果我是住导，我也这样选。在这点上，这赤裸裸的“出身论”不错！
美国住院医师选拔IMG时也常有这样的考虑，举一些身边知道的例子：
某些国际医学院，诸如约旦的University of Jordan，巴基斯坦的Dow University，Agha Khan，印度的AIIMES以及黎巴嫩的American University of Beirut，往往每年都会有人进入UAB、Cleveland Clinic、Mayo Clinic等顶级内科项目。今年听到的比较夸张的一个传闻是来自King’s College of Medicine（某年泰晤士报排名全球前十）的英国毕业生，一口气拿到了波士顿最好的5个内科项目。要做到如这位大神一般，只怕就算是顶级名校的AMG，也是很不容易的。
这些名校的IMG好学生，往往比起一起招进项目的美国学生，竞争力更强，不少人更会做科研，未来能带给项目的利益更大。
另一方面，项目对医学院的熟悉度也非常重要。大部分CMG们就读的医学院并不比上述印度巴基斯坦医学院差，更遑论加勒比医学院了。但是，因为CMG群体总体在美国做过住院医的人数少，项目对我们的医学院不够熟悉，不敢贸然招人，而更倾向于招入熟悉的医学院培养出的毕业生。于是就出现了CMG们拿着更高分，读着更好的医学院却拿不到更好面试的窘境。
如上这些，都会导致住导们青睐“自己知道的”“名校”多一点，这个。。。
笔者曾问过一位熟悉中国医学院的住导，请他列举中国最好的医学院，他脱口而出三个学校：PUMC（协和），北医和复旦。末了，顿了一顿，再看了一眼笔者的学校，来了句：“你的学校也很好。。。”
很显然，他这样的认知就是建立在医学院的声誉加项目的熟悉度上的。京北医和沪上医是向美国输出CMG第一和第二的院校，而北协和则是大家公认的行业龙头老大。那上交大，广中山，川华西，武同济，长湘雅等剩下一干名校呢？被#走遍中国医学院#覆盖的那么多名校呢？只是因为这些学校的输出度不够，并不代表这些学校就不好。因此，这样的唯毕业学校论其实也是有很大的弊端的。
我希望，某一天，许许多多的住导们能够了解上面这些种种复杂情况，了解更多的中国医学院。这需要更多CMG的努力。当然，若是咱们的CMG直接成为PD，那当然是极好的了。
一般认为，IMG和AMG在住导们眼中，是两个截然不同的群体。但在实际操作中，并非是在这个简单的两极分化之下的。而是一个从著名美国医学院延续到默默无名国际医学院的连续过程，两个极端的伯仲立显，不用说了。但中间区段有一个复杂的混战区。
中间区的优秀IMG们，尤其在申请如内科，儿科，病理科等传统招收IMG的专业时，是完全有机会爆掉美国新一批医学院开张后招收的扩招生的。
这个区域情况复杂，住导们不可能单单借助毕业学校就决定要的人，需要综合考虑USMLE成绩，推荐信，签证需求，科研背景等其他因素。如果都okay，那就面试了看看呗~ 所以住导们说的话里面是【最重要的因素之一】，是之一，不是唯一。
首先，中国的医学院（即使是名校）现在的招生范围，是同龄人里中间水平者。而非像美国默认的状态一样，医学院（名校）= 同龄人中的佼佼者。
其次，进入中国学院的考试，不是一个围绕医学知识的全方位的测评，而是一个偶然性和不相关性很高的“高考”。而非像美国默认的状态一样，进入医学院的入门考试是一个比较围绕医学的、全方位的测评(MCAT)。
还有，多数中国医学院是用汉语教授医学知识的。一个学生要考出很好的USMLE成绩，是一个从医学院很低年级就开始不断努力，打破语言的障碍，冲出过期知识的包围，建立崭新思维方式和独立判断的过程，需要2-3年不懈努力。很好的USMLE成绩代表着“长期不懈努力、进取与克制的平衡、高水平的学习能力、好的团队合作能力和相当的财力支持”。虽然很多住导嘴巴上说这USMLE高分可以只是投机主义的产物，但他们心中也明白：高分IMG群体中的基本素质还是会好于低分IMG。毕竟，这也是他们为数不多的客观数据。
一个不得不说的深坑，是中国医学院提供的教育质量是普遍比较差的，这与高教水平普遍不行是一致的。当然，学一行怨一行，不少美国名校的医学生也跟笔者抱怨花了20万美金基本靠自学，最后钱都花在了文凭上。就这点上，中国医学院还是比较厚道的，毕竟每年收费1000美元都不到，就只买个文凭也合适。
我希望，更多好的医学院能够为住导所熟悉，更多优秀的CMG不再仅仅因为毕业学校的原因而拿不到面试。
当然，若是咱们的CMG直接成为PD，那当然是极好的了。
PS：今年因为遇到了这个问题，所以在广大CMG的支持下，和李嘉华一起做了一个《2016年 CMG Match数据初步统计与分析》☜点击阅读，其中第二条就对毕业院校有了初步研究，大家可以看看。
作为继张凌欣、李嘉华之后，续写《Match经前传》者，其实Match的过程还有很多槽要吐。太personal太流水账的东西，留到一周之后Match结果出来了，再放给大伙听：
★ 新一代CMG v.s. 老一代CMG
★ 面试辅导
★ 面试过程体会
......
作者：刘雨洲（新浪微博：http://weibo.com/u/1196288202）
上海交通大学医学院八年制09级
USMLE三围：Step1:259,Step2CK:269,Step2CS:1st Pass
Match经前传集
✪ Match经前传：2014年病理科（by 张凌欣）
☞ ☞ http://bug-online.org/usmle-exp/match/18055/
✪ Match经前传（下）：2013年美国住院医师内科program（by 李嘉华）
☞ ☞ http://bug-online.org/usmle-exp/match/11524/
✪ Match经前传（上）：美国住院医师申请定位（by 李嘉华）
☞ ☞ http://bug-online.org/usmle-exp/match/7893/
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