说到医学知识里哪一个可以算是让人摸不到头绪，一看到就头大，凝血绝对在每个人心中的榜单里都占据前列。平时接触到的内源、外源、PT还有PTT 等名词虽然挂在嘴边，但是往往不明所以，不知道为什么因此得名。十有八九都是死记硬背下来的，过一阵儿就会又陷入“哎这个是 XX 的还是 XX 的。。”怪圈

这篇日志就是针对这个问题来重新试图梳理一遍凝血的那些事儿。希望看完之后诸位告别死记硬背，迎来理解凝血第二春（掌声）

首先，根据传统，拿一张总图镇楼。

上面这张图呢是 wiki 上拔下来凝血途径总图，红色的部分写着 extrinsic 表示外源性凝血，蓝色的部分 intrinsic 表示内源性溶血。右下角绿色的部分就是他们最后共同的通路了。

在看这张可以绕晕人的大图之前，我们先问一个关键的问题，

为什么机体有两条凝血途径呢？能不能只用其中一条呢？每次身体是怎么决定用哪条凝血途径的呢?

事实上，内源性和外源性凝血在活体内（in vivo 更多相关词源见《生命的元素（1）》）都是必须的。

在身体内，凝血总是从外源性的那一支开始（组织因子和 VIIa 结合）然后按照图里的顺序一步步得到最终的产物 --- 纤维蛋白 fibrin。

然后，外源性的这一支就关闭了。没错，你没看错我也没打错，他，关，闭，了。

因为就在它制造了一些 Xa 的时候，Xa 立马和组织因子通道抑制因子（TFPI）相互作用，然后关闭外源性凝血这一支。

从那以后，身体内就有足够的凝血酶（thrombin) 来打开体内的内源性凝血途径了（蓝色那个）。

也正是这个时间点以后，凝血剩下的纤维蛋白都是由内源性提供的了。

如果这一切毁三观的事情是真的，那么我们不得不正视另一个问题。

如果外源性凝血途径立马关掉了，为什么衡量他的 PT（凝血酶原激酶时间）还会正常呢？

要明白这个问题，我们就要追根溯源，看看这个 PT 是怎么测量的。

PT 可不是在体内测量的，而是把血样送到实验室测量的，这种情况就不再是活体内（in vivo）而是在体外（in vitro）了。

实验室去测量的意义，就是看一看血液到底需要多久才能制作出纤维蛋白。PT 这个指标呢，就是衡量用从开始用外源性凝血途径，最后到生成纤维蛋白需要多久。

为了测量 PT，我们会加入类似组织因子的物质来模仿机体内血液碰到组织因子而进行的外源性凝血 途径。

你一定觉得奇怪了，那不是外源性凝血制一会儿纤维蛋白就关了吗？不会影响结果吗？

不会，我们测的时候只要有那么一丢丢的纤维蛋白生成，我们就记录下时间（PT 的值），然后试验结束，各回各家各找各妈。你后面是不是偷懒了让内源性来接管，我们其实真的不在乎了。。。

所以，虽然正常身体里外源性凝血开一会儿，抛砖引玉一下就关了。但是 PT 值依旧是正常的！

这一切，都让我们不得不问一个终极问题。

为什么要分外源性和内源性凝血？换句话说，为什么要叫这个名字啊！

好问题。这个问题不止是你，我敢打赌你身边 95% 以上的人，包括你的老师可能都不知道为什么。他们能做的只是过一阵儿就喝点大力再背一遍。而你，终于可以打破这个恶性循环了。

无论是 PT 还是 PTT，我们不是两个里面都加凝血酶原激酶（thromboplastin) 的！做 PT 的时候，我们加凝血酶原激酶，是因为这个东西里面既有磷脂又有组织因子样的物质。做 PTT（衡量内源性凝血）的时候，我们只加磷脂，磷脂这个成分只是刚才加进 PT 里的那个东西的一部分，所以我们管这个实验叫部分凝血酶原时间（Partial thromboplastin time PTT)。这一段回答了 PT 和 PTT 的由来。

做 PT 之前，我们会把血里面的血小板和钙离子移除去，加入了凝血酶原激酶（thromboplastin) 之后，我们又需要把这两货加回来（因为凝血系统需要磷脂界面，正常情况下血小板和钙离子可以提供）。所以你看，后加的血小板和钙离子其实都是本身人家血的，不算你的（实验室也不可能给你批经费的！）。你只额外加了一个凝血酶原激酶（thromboplastin)，这个东西是外来的，故得名外源性凝血途径！

做 PTT 就简单多了，你不需要加入组织因子（就是刚才那货里的成分），还是做实验之前把钙离子和血小板移除去，然后之后加入了活化第Ⅻ因子的激活剂（正常身体里其实是啥也不需要加的，因为一开始的外源凝血生成凝血酶就激活了内源性凝血），把钙离子和血小板再加回来。这样，你看，'实际上" 需要加的东西就是原来血里本身有的。故得名内源性凝血。

值得注意的是，现在好像临床上 PTT 用的不多了，更倾向于用改良过的 APTT，基本原理是一样。而 PT 也很少见了，更规范的指标是 PT 的改进版 ----INR，其实就是一个全球统一的可以换算的标准，原理也是一样的。

昨天有人加了一个问题，说为什么华法令要测 inr 而肝素要测 aptt 呢

这一切都要从两个药的机制说起。

华法令（warfarin）的机制是抑制维生素 K（更多维生素内容请看《生命的元素（1）》）相关的凝血因子 II, VII, IX and X 的生成，而 VII 因子正好是外源那一支的主力。可是它还抑制 II X IX 呢？这个怎么解释？X 和 II 都是最后共同通路的，不特异，IX 在内源性通路里也不是很重要。最关键的是（从机制和临床都可以得出）其实服用华法令之后，机体的 PT（INR）和 PTT（APTT）都是升高的，毕竟抑制了共同通路嘛。但是大家发现 PT 可以更好地来检测华法令抗凝。所以才选择了 PT。

肝素（heparin）的机制有点不一样，首先肝素自己是干不了太多的活儿的，他需要拉来自己的小伙伴抗凝血酶 3（AT-III）来形成复合体

是这个复合体发生作用抑制了 XII，XI，IX，X 因子  还有 II 因子（凝血酶 thrombin）

最后可以看见，其实肝素又回去在干活了，肝素更像是一个拉皮条的（或者说。。。。酶）无怪乎药理书里面说，如果肝素和 AT-III 一起给，效果能提升几千倍呢。肝素抑制的这几个因子里，大部分是内源那一支，也有共同通路里的 X 和 II，所以它的 PT 和 PTT 也是高的。只不过像华法令一样，我们发现 PTT 能更好的来衡量罢了。

最后一个小彩蛋，为什么低分子肝素 LMWH 就不需要检测 PTT 呢？

那是因为低分子肝素因为它的低分子性质（主要是拉皮条的尾巴短了），不能再和 II 因子（凝血酶）结合了，而凝血酶才是这一切凝血通路因子里最强力的。

少了抑制它，机体发生各种出血的概率大大减少，也正是因为这个，我们觉得不用再去监测 PTT 了。

知道这个“体内凝血的几乎总是由外源性凝血起始”的说法从何而来吗？ 临床发现，XII 因子（内源性凝血起始那块）缺陷的人不会有出血的问题，即使他们的 PTT 时间不正常。

下回你再听到有人言之凿凿的说机体内的内外源凝血是因为应对不同的情况，你可要拯救这个失足了 o 。

这篇日志有读者留言提出不一样的看法，我觉得那位读者的说法很有意思，以前没有遇到过。很有可能相当一部分人都有类似的看法。笔者为了准确，特意去查了一下权威的教材，特此更新回应。

首先，一位同学提出了质疑。

我总结一下，主要为三点。

第一：LMWH 和 fondaparinux 是因为肾脏代谢，半衰期稳定而不需要代谢，不是因为作用机制不同。

第二：肝素需要检测不是因为机制而是因为经过网状内皮系统代谢。

第三：肝素计量足够小，是不用检测的。

先看第一个问题，LMWH 和 fondaparinux 是因为肾脏代谢，且半衰期稳定而不用检测的吗？

答案是否定的。

我们看看哈里森内科学 18 版上怎么说

我们看到黄色高亮的部分，可以看到。国际上公认的原因是，因为 LMWH 的半衰期更长（而不是稳定，heparin 因为和网状内皮系统的细胞结合确实会出现先快后慢的情况，但是这个依然是可以预测的） ，且，LMWH 的作用更加可预测。（但却是这两个药是都完全肾脏排泄的，只不过不是因为这个比肝素优越）

更加可预测是什么意思？

意思是说肝素更加的不可预测，相比较而言，LMWH 更加的可预测（这不废话吗）。

那为什么肝素更加的不可预测呢？

同样，哈里森给出了答案

我们可以看到，红色标注出来的部分已经解释的很清楚了。之所以肝素作用更加不可预测是因为肝素本身会结合血浆里的蛋白质。而蛋白质含量在病人与病人之间存在着很大差异（事实上，一个人的各个时期也不太一样，比如炎症时候会多一些快速反应蛋白）。所以最后的血药浓度其实是没法在给药的时候就完美预测的。这，就是肝素需要经常监测的原因。

那么，为什么 LMWH 就没有这个现象呢，它不也是肝素吗（分子量小点儿）

它确实是肝素，但是不同的是分子量小点儿，所以和血浆里的蛋白质结合更小，结果就是绝大部分人的血药浓度还是可以预测的，所以大部分情况不用检测。（回答了第二个问题）

那么，我们就剩下读者的最后一个问题了，假如真的是小剂量注射肝素，真的不需要检测了吗？

对于这个说法，很抱歉我查不到有支持这种说法的证据。不过我猜测应该这种用法是有争议的。因为，同样的原因，既然肝素的血药浓度不可预测，那么所谓的低剂量注射就一下子可以预测了？太低了又怎么去看有没有达到药物的有效浓度？这个说法从根源上就值得怀疑。事实上，哈里森特意提了一下这位读者所说的“皮下注射方式“

我们可以看到。一般来讲，肝素是不适合用皮下注射的方式来进行给药的。如果要皮下注射，那么剂量一定要”高到一定程度“才能克服皮下注射带来的生物利用度的降低效应。读者说的“低剂量”和“皮下”本来就是矛盾的。

所以我判定，他的说法是错的。

赠一个回答，肝素应用后有没有比检测 aPTT 更好的指标呢？

有

那就是，检测抗 Xa 因子。

大家发现有 25% 的病人其实需要比一般人更多的肝素才可以获得“达到疗效”的 aPTT。这四分之一的人我们称之为，肝素抵抗。

为什么呢?

因为血浆里的纤维蛋白原和 VIII 因子在这些病人体内都是相对高的，而它们都是快反应蛋白，会降低 aPTT。但不会降低抗 Xa 因子。所以 aPTT 不再可以正确的反应肝素在体内的含量。而抗 Xa 因子可以。

剩下的 75% 的病人呢？如果我们发现他们的 aPTT 和抗 Xa 因子有很好的相关性（而不是像那 25% 一样，出现不相关），那么，aPTT 和抗 Xa 因子都是可以用来监测的！

以上截图内容来自哈里森内科学 18 版（英文）的 992 页。同样，《CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2014》 536 页给出了一样的解释。

 杨岩（新浪微博：http://weibo.com/u/1192012304）

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